民事裁定书（本院提审用）
××××人民法院
民事裁定书
（××××）×民申（民再申）字第××号
申请再审人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
被申请人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
一审原告（或生效裁判中的其他称谓）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
申请再审人×××因与被申请人×××、×××（写明原审其他当事人的姓名或名称）……（案由）纠纷一案，不服×××人民法院（××××）×民××号民事判决（裁定或调解书），向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
本院认为，×××的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第……项（或第二款）规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十一条、第一百八十五条之规定（如果是针对调解书申请再审，则表述为“×××的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十二条的规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十二条、第一百八十五条之规定”），裁定如下：
一、本案由本院提审；
二、再审期间，中止原判决（裁定或调解书）的执行。
院 长 ×××
××××年××月××日
（院 印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
说明：
1. 本裁定书样式供上一级人民法院对当事人提出的再审申请进行审查后，认为本案符合民事诉讼法第一百七十九条或第一百八十二条的规定，裁定由本院提审时使用。
2．当事人的地位表述为“申请再审人（一、二审的诉讼地位）”、“被申请人（一、二审的诉讼地位）”；其他当事人按原审诉讼地位表述，例如，一审终审的，列为“一审原告”或“一审被告”、“一审第三人”；二审终审的，列为“一审原告、二审上诉人”或“一审被告、二审被上诉人”等。
