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国土资源行政复议文书送达回证
送达文书名称
送达文书文号
受送达人名称
受送达人地址
送达人
受送达人签名或
盖章
年 月 日
代收人签名或盖章
代收人与受送达人关系及代收理由
受送达人拒收理由
见证人签名或盖章
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