国土资源行政复议决定书
国土资复〔 〕 号
申请人：
（姓名） 性别
民族
出生年月
住所（联系地址）
[（法人或者其他组织）
（名称）
住所
（联系地址）
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
]
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
被申请人：
（名称）
住所
（联系地址）
法定代表人
（姓名） 职务
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
[第三人：
（姓名／名称） 住所
（联系地址）
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址） ]
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。现已审理终结。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
