国土资源行政复议和解书

　　申请人：（姓名）　　性别　　 民族　　出生年月　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　[（法人或者其他组织）（名称）　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　　　职务　　　 ]
　　委托代理人：（姓名）　　　 住所（联系地址）　　　　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（姓名）　　　　　　职务　　　　　　　　　
　　委托代理人：（姓名）　　 住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　[第三人：（姓名/名称）　　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　
　　委托代理人：（姓名）　　　 住所（联系地址）　　　　　]

　　申请人对被申请人（具体行政行为）　　　　　　　　不服，于　 年　 月　 日向（行政复议机关）　　　　　　　　　 提出行政复议申请，（行政复议机关）依法已予受理。
　　经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：　　

第 [1] 页 共[2]页