代表机构名称

照

片

代表姓名

国别（地区）

入境时间

联系电话

证件类型

证件号码

境内居住地址

代表证有效期限

自　　年　月　日 至　　年　月　日

代表简历

身份证明复印件粘贴处

本人承诺，不存在不得担任代表的以下情形：

（一）因损害中国国家安全或者社会公共利益，被判处刑罚的；

（二）因从事损害中国国家安全或者社会公共利益等违法活动，依法被撤销设立登记、吊销登记证或者被有关部门依法责令关闭的代表机构的首席代表、代表，自被撤销、吊销或者责令关闭之日起未逾5年的；

（三）国家工商行政管理总局规定的其他情形。

　　　　　　　　　代表签字