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吉林省人力资源和社会保障行政复议和解书

吉林省人力资源和社会保障行政复议和解书


  申请人:  (姓名)          性别         出生年月      
  住所  (联系地址)                      
  [(法人或者其他组织)  (名称)                 
  住所  (联系地址)                      
  法定代表人或者主要负责人  (姓名)        职务         ]
  委托代理人:  (姓名)         住所       (联系地址)         
  被申请人:  (名称)                      
  住所                          
  法定代表人或者主要负责人  (姓名)        职务             
  [第三人:  (姓名    /    名称)  住所       (联系地址)         
  委托代理人:  (姓名)         住所       (联系地址)         ]    

  申请人对被申请人  (具体行政行为)           不服,于     年     月     日向  (行政复议机关)  申请行政复议,  (行政复议机关)  依法已予受理。
  经申请人与被申请人协商,自愿达成如下和解协议:     
                        。申请人同时撤回行政复议申请。
  本和解协议一式      份,当事人各执一份,向  (行政复议机构)  提交一份。

  申请人:(签字或者盖章)                           被申请人:(盖章)

       年     月     日               年     月     


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