吉林省人力资源和社会保障口头申请行政复议笔录

　　申请人：　　（姓名）　　　　　 性别　　　　　　　 出生年月　　　　　　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　　　　工作单位　　　　　　　　　
　　住所　　（联系地址）　　　　　　邮政编码　　 　　　　　电话　　　　　　　　　
　　委托代理人：　　（姓名）　　　　　　　　 电话　　　　　　　　　　　　
　　被申请人：　　（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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