吉林省人力资源和社会保障行政复议申请书

　　申请人：　　（姓名）　　　　　 性别　　　　　　 出生年月　　　　　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　　　 工作单位　　　　　　　
　　住所　　（联系地址）　　　　　　 邮政编码　　 　　　　电话　　 　　　　
　　[（法人或者其他组织）　　（名称）　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　（联系地址）　　　　　　 邮政编码　　 　　　　电话　　 　　　　
　　法定代表人或者主要负责人　　（姓名）　　　 职务　　 　　　　　
　　委托代理人：　　（姓名）　　　　　　 电话　　　　　　　　　　　　　　
　　被申请人：　　（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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