承受方

名称

识别号

地址

联系电话

转让方

名称

识别号

地址

联系电话

土地、房屋权属转移

土地、房屋地址

合同签订时间

权属转移面积

权属转移类别

成交价格

评估价格

纳税人

签章

经办人签章

授权代理人

（如果你已委托代理申报人，请填写下列资料）

为代理一切税务事宜，现授权　　　　　（地址）　　　　　为本纳税人的代理申报人，任何与本报表有关的来往文件都可寄与此人。

代理人身份证号：

授权人签章：　　　　　　

年　　 月　　　日

声

明

我声明：此纳税申报表是根据《中华人民共和国契税暂行条例》及其有关规定填报，我确信它是真实的、可靠的、完整的。

声明人签章：　　　　　　

年　　 月　　　日

（以下部分由征收机关负责填写）

征收机关

收到日期

接受人

审核日期

适用税率

计征税额

减免税额

应征税额

县级地税机关审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地税机关（签章）

年　　月　　日

市级地税机关审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地税机关（签章）

年　　月　　日

省级地税机关审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地税机关（签章）

年　　月　　日