案　　由

受送达人

送达地点

送达文书

名称及文号

收件人

签名或盖章

　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

留置送达

拒收事由：　　　　　　　　　　　　　　

留置地点：　　　　　　　　　　　　　　

见证人签字：　　　　　　　　 年　月　日

代收人及

代收理由

　　　　　代收人签字：　　　 年　月　日

备注

签发人

送达人