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山西省住房和城乡建设行政执法现场勘察笔录

山西省住房和城乡建设行政执法
现 场 勘 察 笔 录


执法单位:

当事人

公民

 

性别

 

年龄

 

工作单位

 

单位

 

负责人

 

职务

 

住址

 

邮政编码

 

电话

 

案  由

 

现场检查记录情况

 

现场照片物证

拍照时间:

拍照地点:

附照片:

录像(音)时间:

录像(音)地点:

附录像(音)资料:

现场勘察示意图

 

当事人

签字:   年 月 日

见证人

签字:   年 月 日

检查人

签字:   年 月 日

记录人

签字:   年 月 日



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