山西省住房和城乡建设行政执法
调　查　笔　录

案由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
时间：　　年　 月　 日　 午　 时　 分　 至　 时　 分
地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
调查人：　　　　　　　　　　记录人：　　　　　　　　
被调查人：　　　　　 性别：　　 出生年月：　　　　　
工作单位：　　　　　 职务：　　 身份证号码：　　　　
住址：　　　　　　　 邮政编码：　　　 电话：　　　　
问：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
答：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被调查人签名：　　　　　 调查人签名：1、　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2、　　　　　　
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调 查 笔 录（附页）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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