样品送检取样单（河北省冶金矿产品生产经营监督检查执法文书）

　　被抽检人（姓名）：　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　　 邮编：　　　　　　　　
　　取样抽检单位：　　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　　
　　取样产品：
　　1. 名称：　　　　生产日期：　　　　编号：　　　 数量：　　　
　　2. 名称：　　　　生产日期：　　　　编号：　　　 数量：　　　
　　3. 名称：　　　　生产日期：　　　　编号：　　　 数量：　　　
　　4. 名称：　　　　生产日期：　　　　编号：　　　 数量：　　　
　　5. 名称：　　　　生产日期：　　　　编号：　　　 数量：　　　

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