被处罚人姓名或名称

（纳税人识别号）

违法事实、处罚依据及罚款金额

缴纳方式

□1.当场缴纳；

□2.限15日内到　　　　　　　　　　　　 缴纳。

告知

事项

1.当事人应终止违法行为并予以纠正；

2.如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内可以依法向　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 申请行政复议，或者自收到本决定书之日起3个月内依法向　　　　　　　　　　 人民法院起诉；

3.到期不缴纳罚款的，自缴款期限届满次日起每日按罚款数额的3%加处罚款；

4.对处罚决定逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行的，税务机关将依法采取强制执行措施或者申请人民法院强制执行。

　　 执法人员已向我出示执法身份证件，并告知我享有陈述申辩意见的权利，我陈述申辩如下：

当事人签字：　　　　 年　 月　 日

经办人：　　　　　　　　　　 税务机关（签章）

　　　　　年 月 日　　　　　　　　　　　　年　月　日