安全生产行政执法文书
抽样取证凭证
（　）安监管抽〔　〕　号

　　被抽样取证单位：　　　　　　　　　　　　　 现场负责人：　　　　　
　　单位地址：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　邮编：　　　　　　
　　抽样取证时间：　　　年　　月　　 日　　时　　分至 　 日　 时　　分
　　抽样地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。

序号	证据物品名称	规格及批号	数量

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