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│　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　责令社区戒毒／社区康复决定书　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　）社戒／社康决字[　]第　号│
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│被责令社区戒毒／社区康复人：_____性别：_______出生日期：_________　│
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│身份证件种类及号码：____________________________________________　│
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│户籍所在地：____________________________________________________　│
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│现　住　址：____________________________________________________　│
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│工作单位：______________________________________________________　│
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│社区戒毒／社区康复期限：________________________________________　│
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│社区戒毒／社区康复地点：________________________________________　│
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│办案单位：______________________________________________________　│
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│承　办　人：____________________________________________________　│
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│批　准　人：____________________________________________________　│
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│填　发　人：____________________________________________________　│
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│填发日期：______________________________________________________　│
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