存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
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│ 强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒决定书 │
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│ ×公（ ）强戒决字[ ]第 号 │
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│被强制隔离戒毒人：______性别：______出生日期：________________________________│
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│身份证件种类及号码：__________________________________________________________│
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│现住址：______________________________________________________________________│
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│工作单位：____________________________________________________________________│
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│ 现查明：__________________________________________________________________│
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│根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第____款第___项及第四十七条第___款之规 │
│定，我局决定对其强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒________年（自____年____月____日 │
│至____年____月____日止）。 │
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│如不服本决定，可在接到本决定书之日起六十日内向__________申请行政复议，或在三个│
│月内向__________ 人民法院提起行政诉讼。 │
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│强制隔离戒毒所名称：__________________________________________________________│
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│地址：________________________________________________________________________│
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│ （公安机关印） │
│ 年 月 日 │
│接收人员（签名）： │
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│ 年 月 日 │
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│被强制隔离戒毒人（签名）： │
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│ 年 月 日 │
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