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│　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒决定书　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　）强戒决字[　]第　号│
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│被强制隔离戒毒人：______性别：___出生日期：_____________________│
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│身份证件种类及号码：___________________________________________ │
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│户籍所在地：___________________________________________________ │
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│现　住　址：___________________________________________________ │
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│工作单位：_____________________________________________________ │
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│强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒期限： __________________________ │
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│强制隔离戒毒所名称：___________________________________________ │
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│办案单位：_____________________________________________________ │
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│承办人：_______________________________________________________ │
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│批准人：_______________________________________________________ │
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│填发人：_______________________________________________________ │
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│填发日期：_____________________________________________________ │
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│投送执行人：___________________________________________________ │
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│投送执行日期：_________________________________________________ │
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