申诉书

　　申诉人

　　申诉人 对 人民法院 年 月 日（ ） 字第 号 ，提出申诉。

　　请 求 事 项

　　事　实　与　理　由

　　此 致

　　人民法院

　　附： 原审 书抄件一份

　　申请人　　　　　　

　　年 月 日

　　注：1、本申诉书供各类案件提出申诉时通用，用碳素黑墨水钢笔、毛笔书写或印制。

　　2、“申诉人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等；如系法人或其他组织的，应写明其名称、所在地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

第 [1] 页 共[2]页