行政赔偿申请书

申请人：姓名、性别等基本情况。
申请事项：
申请事由：
　　　 此致
　　　　　　　　被申请的行政机关名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

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