行政诉讼起诉状
原告:
名称:____ 地址:______________ 电话:___
法定代表人:姓名:_________________ 职务:___
委托代理人:姓名:______ 性别:______ 年龄:___
民族:___ 职务:___ 工作单位:_______
住所:_________________ 电话:___
被告:
名称:____ 地址:______________ 电话:___
法定代表人:姓名:_________________ 职务:___
诉讼请求:_______________________________
事实和理由:______________________________
此 致