农村土地承包经营纠纷仲裁裁决（调解）执行申请书

×××人民法院：
　　我与 　　　　　　　　　　 纠纷一案已由×××仲裁委员会作出裁决（调解）（×××农仲案[×××]第×××号），因被申请人逾期未履行裁决书（调解书）中规定的义务，根据《民事诉讼法》和《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》有关规定，申请贵院予以执行。
　　申请执行事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　被申请人
　　姓名：　　　　　　　性别：　　　　　 年龄：　　　　　　
　　住所：　　　　　　　邮编：　　　　　 电话：　　　　　　
　　（法人或者其他组织）

第 [1] 页 共[2]页