受送达人

文书名称

份 数

送达地点

送达日期

受送达人签名

（盖章或按指印）

送达人

备注：

注：1. 受送达人是自然人，但本人不在场的，由其同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收。

2. 留置送达的，应在“备注”栏内记明拒收理由和日期，由送达人、见证人签名、盖章或者按指印，将仲裁文书留在受送达人住所。