农村土地承包经营纠纷仲裁调查取证笔录

×××农仲案〔×××〕第×××号

　　时　　间：　　　　　　　　 地　　点：　　　　　　　　　　
　　调 查 人：　　　　　　　　　记 录 人：　　　　　　　　　　
　　被调查人
　　姓　　名：　　　　　 性　　别：　　　　 年　　龄：　　　　
　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　职　　务：　　　　　
　　住　　址：　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　

调查内容：
被调查人：（签名、盖章或者按指印） （注：被调查人首页签名、盖章或者按指印，其他各页均应按指印）

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