未受刑事处分公证书　
（）ХХ字第ХХ号

　　根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或ХХ单位公务人员档案记载），兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ）至ХХ年Х月Х日离境（或去香港、澳门）之日，在中国（或内地）居住期间未曾受过刑事处分。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处

第 [1] 页 共[2]页