刑事处分公证书
（）ХХ字第ХХ号

　　根据ХХ人民法院第ХХ号刑事判决书，兹证明ХХ国公民（或无国籍人）ХХХ（中译名ХХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生，）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月 Х日于ХХ年Х月Х日在中国居住期间，被ХХ人民法院以ХХ罪判处ХХХХ，ХХХХ（指主刑与附加刑）。

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
　　　　　　公证员（签名）
　　　　　　　ХХ年Х月Х日

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