工商行政管理局
　行政复议调解书
　（　）工商复字〔　〕　号

　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
[（法人或者其他组织）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人：　　　　职务：　　　　]
　　委托代理人：　　　　　　 住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　被申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　 职务：　　　　　　　　　　
　　（第三人：　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　委托代理人：　　　　　　 住所：　　　　　　　　 ）

　　申请人对被申请人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 不服，于　　年　 月　 日向本局申请行政复议，本局依法已予受理。
　　申请人请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　
　　申请人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　被申请人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第 [1] 页 共[2]页