口头申请行政复议笔录

　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码：　　　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　
　　电话：　　　　　　　　　　
　　委托代理人：　　　　　　　 电话：　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　
　　被申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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