行政复议申请书

　　申请人：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码： 　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　　
　　电话：　　　　　　　　
[（法人或者其他组织）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　
　　电话：　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人：　　　 职务：　　　　 ]
　　委托代理人：　　　　　　　　　　电话：　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　
　　被申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所：　　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　

　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　此致
　　　　　工商行政管理局

　　附件：1.申请书副本　　　 份
　　2.申请人身份证明材料复印件
　　3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件
　　4.其他有关材料　　　 份
　　5.授权委托书（有委托代理人的）

　　申请人：（签名或者盖章）

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