送 达 文 书

名称及文号

受 送 达 人

送 达 时 间

送 达 地 点

送 达 方 式

收 件 人

（签名或者盖章）

年　　月　　日　　时　　分

见 证 人

（签名或者盖章）

年　　月　　日　　时　　分

送 达 人

（签名或者盖章）

年　　月　　日　　时　　分

备注