当事人（签名或者盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　办案人员（签名或者盖章）：　　　 　　　　　　　　　　 年　月　日
　　　　　　　　　　　　　 年　月　日
　　保管人（签名或者盖章）：　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　见证人（签名或者盖章）：　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日
　　（续页）

编号	名称	规格（型号）	单位	数量	备注

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