抽样时间

　　　　　年　　 月　　 日　　 时　　 分

抽样地点

抽 样 人

当 事 人

抽样物品名称

抽样物品基数

规格（型号）

生产日期、批号

执行标准

保质期

标称生产者

标称商标

抽样方式

抽取样品数量

抽样情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

样品加封情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

备　注