案件名称

审批事项

提请审批的理由及依据

办案人员：　　　　　　　 、　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日　　　　　　　　　　　　　

办案机构

负责人意见

年　　 月　　 日

机关负责人意见

年　　 月　　 日

备注