案　　由

立案时间

案件来源

当

事

人

单

位

名　称

地　址

法定代表人

姓名

性别

身份证号码

民族

职务

国　　籍

护照号码

电话（传真）

个

人

姓　名

性别

身份证号码

单　位

职务

国　　籍

护照号码

住　址

电话（传真）

主要违法事实、处罚意见及法律依据

承 办 人

意　　见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日

承办部门

意　　见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日

执法监督

部门意见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日

行政机关

负责人意见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日