行政许可询问核查笔录
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　　询问核查时间：　　　年　 月　 日 　　 时　　　分
　　询问核查地点： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　询问核查人： 　　　　　　　 　　　　记录人： 　　　　　　
　　被询问人姓名： 　　　　 　性别： 　　 出生年月 　　　　　
　　身份证号码： 　　　　　　　　　　 住址： 　　　　　　　　　　　
　　工作单位及职务： 　　　　　　　　　　　　 联系电话： 　　　　　
　　问：（询问核查人员说明身份并出示证件）　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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