行政复议调解书
〔 〕 号
申请人：
（姓名） 性别
出生年月
住所
（联系地址）
[（法人或者其他组织）
（名称）
住所
（联系地址）
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
]
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
被申请人：
（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
[第三人：
（姓名/名称）住所
（联系地址）
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
