行政复议调查笔录

　　案由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　调查时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　调查地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　调查人：　　　　　　　 记录人：　　　　　　　　　
　　被调查人：（姓名）　　　与案件关系：　　　　　　　
　　性别　　 出生年月　　　　　　　　　　　　　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　　　　　　　
　　工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码 　　 电话 　　
　　问：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　答：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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