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行政复议文书送达回证

行政复议文书送达回证
　〔　〕　号


送达文书

　

送 达 人

　

受送达人

　

送达时间

　

送达方式

　

送达地点

　

受送达人

签　　收

　

　　　年　　月　　日

代 收 人

签　　收

　

　　　年　　月　　日

备　注

（印章）



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