行政复议和解书

　　申请人：（姓名）　　　　性别　　　　 出生年月　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　[（法人或者其他组织）（名称）　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　职务　　　　 ]
　　委托代理人：（姓名）　　 住所　（联系地址）　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　职务　　　　
　　[第三人：（姓名/名称）住所　（联系地址）　　　
　　委托代理人：（姓名）　　 住所　（联系地址）　　　]

　　申请人对被申请人（具体行政行为）　　　　 不服，于　年　月　日向（行政复议机关）申请行政复议，（行政复议机关）依法已予受理。

第 [1] 页 共[2]页