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行政复议申请书
行政复议申请书
(公民/法人或者其他组织)
申请人:
(姓名)
性别
出生年月
身份证(其他有效证件)号码
工作单位
住所
(联系地址)
邮政编码
电话
[(法人或者其他组织)
(名称)
住所
(联系地址)
邮政编码
电话
法定代表人或者主要负责人
(姓名)
职务
]
委托代理人:
(姓名)
电话
被申请人:
(名称)
行政复议请求:
。
事实和理由:
第 [1] 页 共[2]页
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