行政复议申请书
（公民/法人或者其他组织）

　　申请人：（姓名）　　　 性别　　 出生年月　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　　　　　　
　　工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码 　　电话 　　
　　[（法人或者其他组织）（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码 　　电话 　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　 职务 　　　］
　　委托代理人：（姓名）　　　　 电话　　　　　　　　　　　　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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