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行政复议申请书

行政复议申请书
(公民/法人或者其他组织)


  申请人:(姓名)    性别   出生年月    
  身份证(其他有效证件)号码          
  工作单位                    
  住所(联系地址)     邮政编码   电话   
  [(法人或者其他组织)(名称)                  
  住所(联系地址)     邮政编码   电话   
  法定代表人或者主要负责人(姓名)  职务    
  委托代理人:(姓名)     电话              
  被申请人:(名称)                          
  行政复议请求:                           
                                                    
  事实和理由:                             


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