受送达人

送达人

送达地点

送达文件名称

土地违法案件行政处罚决定书

送达文件文号

×　　国土监罚字〔20　〕 　号

签发人

收件人签名

　　 年　 月　 日

受送达人

拒收理由

　　 年　 月　 日

受送达人拒收时见证人签名

　　 年　 月　 日

不能送达理由

　　 年　 月　 日

备注