案　由

当事人

单位

名称

法定

代表人

地址

电话

个人

姓名

性别

年龄

单位

职务

住址

电话

案件来源

年　 月　 日巡查发现

受理日期

年　 月　 日

主要违法事实

××　（单位或个人）　在　年　月　期间，未经国土部门批准擅自在位于（×村合作社）地段范围（做了什么事），违反《土地管理法》第　 条的规定，已构成（何类违法用地）行为。

国土所经办人意见

拟立案查处。

　　　　　　　经办人签名：

年　月　日

国土所

意见

拟同意立案查处，请领导审批。

负责人签名：

　 年　月　 日

执法监察大队意见

案件岗承办人意见：

签名：　　　　　　 年　月　日

大队领导意见：

签名：　　　　　　 年　月　日

备注