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┃ 假释证明书（存根） ┃ . ┃ 假释放证明书 ┃ . ┃ 释放证明书（副本） ┃
┃ （ ） 字第 号 ┃ . ┃ （ ） 字第 号 ┃ . ┃ ┃
┃姓名______________________ ┃ . ┃ ┃ . ┃ （ ） 字第 号 ┃
┃性别__出生日期____年__月__日 ┃ . ┃ 兹有_______，男 （女），_____年____ ┃ . ┃ ┃
┃原户籍所在地______________ ┃ . ┃月____日生，原户籍所在地____________， ┃ . ┃ 兹有_______，男 （女），______年_____┃
┃原判法院__________________ ┃ [ ┃因________罪于_____年______月_____日经 ┃ [ ┃ ┃
┃罪名______刑种_________ ┃ ┃ ┃ ┃月_____日生，原户籍所在地_______， ┃
┃厚判刑期____自__年__月__日 ┃ ┃______人民法院判处_____________， 附加 ┃ ┃因__________罪于______年______月____日经 ┃
┃至__年__月__日，附加____ ┃ ┃________。现依据_____________人民法院裁 ┃ ┃_____人民法院判处_________，附加__________┃
┃执行期间刑种、刑期变动情况： ┃ ] ┃定，予以假释。假释考验期限自_____年____月 ┃ ] ┃________。现依据________________人民法院裁┃
┃___________________________ ┃ 字 ┃______日起至____年_____月____日止。 ┃ 字 ┃定，予以假释。假释考验期限____年___月____ ┃
┃___________________________ ┃ ┃ ┃ ┃日起至____年_____月_____日止。 ┃
┃假释考验期_________________ ┃ 第 ┃ ┃ 第 ┃ ┃
┃___________________________ ┃ ┃ 特此证明。 ┃ ┃ ┃
┃___________________________ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃假释后住址 ________________ ┃ ┃ ┃ 号 ┃ ┃
┃___________________________ ┃ ┃ ┃ . ┃ ┃
┃___________________________ ┃ 号 ┃ ┃ . ┃ 特此证明。 ┃
┃填发人_____________________ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃审核人_____________________ ┃ . ┃ （公章） ┃ . ┃ ┃
┃填发日期____年____月____日 ┃ . ┃ ┃ . ┃ （公章） ┃
┃___________________________ ┃ . ┃ 年 月 日 ┃ . ┃ 年 月 日 ┃
┃本假释证明书和副本已发给我。 ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃_________________________________________ ┃
┃ 被假释人 （签名） ┃ . ┃ ┃ . ┃注意事项：1.持证人必须在____年__月__日以 ┃
┃ ┃ . ┃_________________________________________ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃注：此页由被假释人保存 ┃ . ┃ 前将本证明书副本送达______________县 ┃
┃ ____年____月___日 ┃ . ┃ ┃ . ┃ （市）______举出所办理户口登记手续。 ┃
┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ 2.本证明书私自涂改无效。 ┃
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