┏━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　本　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　人　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　简　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　历　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　改　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　造　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　表　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　现　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃服刑　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃期间　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃奖罚　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃情况　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　分　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　区　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　(签字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　区　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　(签字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　狱　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　(签字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　备　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　注　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┗━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

第 [1] [2] 页 共[3]页