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┃ 罪犯死亡通知书 ┃ . ┃罪犯死亡通知书 ┃ . ┃ 罪犯死亡通知书 ┃ . ┃ 罪犯死亡通知书 ┃ . ┃ 罪犯死亡通知书 ┃
┃ （存根） ┃ . ┃ （回执） ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ （ ） 字第 号┃ . ┃ （ ） 字第 号┃ . ┃ （ ） 字第 号┃
┃ （ ） 字第 号 ┃ . ┃ （ ） 字第 号┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ [ ┃ ┃ [ ┃________： ┃ [ ┃____人民法院： ┃ [ ┃____人民检察院： ┃
┃姓名____性別____ ┃ ┃罪犯死亡通知我已收 ┃ ┃罪犯____在服 ┃ ┃ 罪犯____在我 ┃ ┃ 罪犯____在我 ┃
┃出生日期____年__月__日 ┃ ┃到。 ┃ ┃刑期间____因____于 ┃ ┃____服刑期间， 因 ┃ ┃____服刑期间，因 ┃
┃罪名____刑期____ ┃ ┃ ┃ ┃____年__月____时死 ┃ ] ┃____于____年 ┃ ] ┃____于____年 ┃
┃入监时间____ ┃ ] ┃ ┃ ] ┃亡，请即来处理后事。 ┃ ┃____月____日____时死 ┃ ┃____月____日____时死 ┃
┃死亡时间____ ┃ ┃家属_______________ ┃ ┃如不能前来，请速告， ┃ 字 ┃亡。 ┃ 字 ┃亡。 ┃
┃死亡原因____ ┃ 字 ┃ （签字） ┃ 字 ┃我们将依法予以处理。 ┃ 数 ┃ 地址：___________ ┃ 数 ┃ ┃
┃罪犯家属姓名____ ┃ 第 ┃ ┃ 第 ┃地址：___________ ┃ ┃ ________________ ┃ ┃ 特此通知。 ┃
┃发往____人民法院____ ┃ ┃ ┃ ┃ ________________ ┃ 号 ┃ ┃ 号 ┃ ┃
┃________人民检察院 ┃ 号 ┃ ┃ 号 ┃ 特此通知。 ┃ . ┃ 特此通知。 ┃ . ┃ ┃
┃通知发出时间____ ┃ . ┃ 年 月 日 时 ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃填发人_______________ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃批准人_______________ ┃ . ┃ ____________ ┃ . ┃ （公章） ┃ . ┃ （公章）┃ . ┃ （公章）┃
┃ ┃ . ┃注：请将此回执寄回 ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃填发日期 年 月 日 ┃ . ┃发函单位。 ┃ . ┃ 年 月 日 时 ┃ . ┃ 年 月 日 时 ┃ . ┃ 年 月 日 时 ┃
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