罪犯禁闭审批表

　　单位：　　　　　　　　编号：

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　　┃姓名　┃　┃性别　┃　┃出生日期　┃　　年　月　日　┃
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　　┃　　　┃　┃　　　┃　┃　　　┃　　　┃健康　┃　　┃
　　┃罪名　┃　┃刑种　┃　┃刑期　┃　　　┃　　　┃　　┃
　　┃　　　┃　┃　　　┃　┃　　　┃　　　┃状况　┃　　┃
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　　┃　申　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　请　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　依　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　据　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　申　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　请　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　期　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　限　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　(签字)　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃　监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　区　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (签字) ┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 ┃
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　　┃　主　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　管　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　科　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　室　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　(签字)　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 ┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　狱　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (签章) ┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 ┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　罪　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　犯　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　禁　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　闭　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　期　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　间　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　表　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　现　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
　　┃　解　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　除　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　禁　┃　　对罪犯　　已于　　年　月　日解除禁闭。　┃
　　┃　闭　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　情　┃批准人：　　(签字)执行人：　　(签字)　　　　┃
　　┃　况　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　年　月　日　　年　月　日　　　　　　　　┃
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