使用戒具审批表

　　单位：　　　　　　　　　　　编号：

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　　┃姓名　┃　┃性別　┃　┃出生日期　┃　　年　月　日　┃
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　　┃　　　┃　┃　　　┃　┃　　　┃　　　┃健康　┃　　┃
　　┃罪名　┃　┃刑种　┃　┃刑期　┃　　　┃　　　┃　　┃
　　┃　　　┃　┃　　　┃　┃　　　┃　　　┃状况　┃　　┃
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　　┃　申　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　请　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　依　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　据　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　申　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　请　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　期　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　限　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (签字) ┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃　监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　区　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(签字)┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　┃
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　　┃主管　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃科室　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(签字)┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃监狱　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(签章)┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃罪犯　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃戴戒　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃具期　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃间的　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃表现　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃解除　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃戒具　┃　　对罪犯　　已于　　年　月　日解除戒具。　┃
　　┃情况　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃批准人：　　(签字)执行人：　　(签字)　　　　┃
　　┃　　　┃　　年　月　日　　年　月　日　　　　　　　　┃
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