罪犯收监身体检查表
单位： 编号：
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┃姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃
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┃民族 ┃ ┃ 婚否 ┃ ┃家庭住址┃ ┃
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┃罪名 ┃ ┃ 刑种 ┃ ┃刑期 ┃ ┃
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┃身高 ┃ 公分 ┃体重 ┃ 公斤 ┃ 血型┃ ┃
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┃ ┃ 头 ┃ ┃
┃ ┃ 部 ┃ ┃
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┃ ┃ 发 ┃ ┃
┃ ┃ 须 ┃ ┃
┃ 体 ┃ ┃ ┃
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┃ 貌 ┃ 脸 ┃ ┃
┃ 特 ┃ 都 ┃ ┃
┃ 征 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 四 ┃ ┃
┃ ┃ 肢 ┃ ┃
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┃ ┃ 其 ┃ ┃
┃ ┃ 他 ┃ ┃
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┃ 既 ┃病名 ┃肝炎 ┃痢疾 ┃伤寒 ┃肺结核 ┃皮肤病 ┃性病 ┃精神病 ┃其他 ┃
┃ 往 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━┫
┃ 病 ┃患病 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 史 ┃时间 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃一般状态 ┃ ┃ 血压 ┃ KPa ┃
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┃ ┃ 内科 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 外科 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃检 ┃ 五官科 ┃ ┃
┃查 ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃项 ┃ 皮肤科 ┃ ┃
┃目 ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 妇科 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ X 线 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 化验 ┃ ┃
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┃ ┃ 其他 ┃ ┃
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┃主检 ┃ ┃ 医 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 院 ┃ ┃
┃医师 ┃ 签字： ┃ 意 ┃ (公章) ┃
┃意见 ┃ 年 月 日 ┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃
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