人民检察院监视居住决定书
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┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃
┃ 监视居住决定书 ┃检┃ 监视居住决定书 ┃检┃ 监视居住执行通知书 ┃
┃ (存根) ┃ ┃ (副本) ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┣━━━━━━━━━━━━━┫监┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫监┃ 检 监[ ] 号 ┃
┃ 检 监[ ] 号 ┃[ ┃ 检 监[ ] 号 ┃[ ┃ 犯罪嫌疑人____因涉嫌____，根 ┃
┃案由______________________┃ ┃ 犯罪嫌疑人____涉嫌_____，根 ┃ ┃据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条 ┃
┃ 犯罪嫌疑人基本情况 ┃] ┃据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一 ┃] ┃的规定，本院决定对其监视居住，期限从 ┃
┃(姓名、性别、年龄、工作 ┃ ┃条的规定，本院决定对其监视居住，期限从 ┃ ┃年____月____日起算。特通知你单位执行。 ┃
┃单位、住址、身份证号码、 ┃号┃____年____月____日起算，并由____________┃号┃ 此致 ┃
┃是否人大代表、政协委员) ┃. ┃执行。犯罪嫌疑人在监视居住期间应当遵守 ┃. ┃____________ ┃
┃__________________________┃. ┃《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十七条的┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃规定。 ┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃执行机关__________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃批准人____________________┃. ┃ (院印) ┃. ┃ ┃
┃承办人____________________┃. ┃ ┃. ┃ (院印) ┃
┃填发人____________________┃. ┃此决定已于____年____月____日向我宣布。 ┃. ┃注：犯罪嫌疑人____性别____年龄____ ┃
┃填发时间__________________┃. ┃ 犯罪嫌疑人：____ ┃. ┃工作单位____住址____ ┃
┃ ┃. ┃ 宣 告 人：____ ┃. ┃ ┃
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第一联统一保存 第二联向犯罪嫌疑人宣告后附卷 第三联送达执行机关
