人民检察院回避决定书
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┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃
┃ 回避决定书 ┃检┃ 回避决定书 ┃检┃ 回避决定书 ┃
┃ (存根） ┃ ┃ (副本) ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┣━━━━━━━━━━━┫避┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫避┃ 检 避[ ] 号 ┃
┃ 检 避[ ] 号 ┃[ ┃ 检 避[ ] 号 ┃[ ┃____________： ┃
┃案由__________________┃ ┃______________： ┃ ┃ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》┃
┃犯罪嫌疑人____________┃] ┃根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第____┃] ┃第____条的规定，经________决定， ┃
┃被决定回避人__________┃ ┃条决定，经_________决定，_____________┃ ┃_____________对此案予以回避。 ┃
┃回避原因______________┃号┃对此案予以回避。 ┃号┃ 年 月 日 ┃
┃申请人________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃批准人________________┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ (检察长印或院印) ┃
┃承办人________________┃. ┃ (检察长印或院印) ┃. ┃ ┃
┃填发人________________┃. ┃此决定于____年____月____日向我宣布。 ┃. ┃ ┃
┃填发时间______________┃. ┃ 申请人________ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 宣告人________ ┃. ┃ ┃
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第一联统一保存 第二联告知申请回避人后附卷 第三联送达被决定回避人
